MAERSK SHEKOU

THE ORDER WAS FOLLOWED. THE MANOEUVRE WAS NOT.

MARITIME — LOG 012

An evidence-led operational analysis by Cristian I. Cioban
Master Mariner | Founder, AICC Maritime Consulting

On the morning of 30 August 2024, the Singapore-flagged container ship MAERSK SHEKOU entered Fremantle Port, Western Australia, under compulsory pilotage.

Two harbour pilots were on board. The Master and bridge team were present. Tug assistance was being used. The vessel was inbound through the inner harbour entrance channel in deteriorating weather, with squall activity affecting the approach.

As the ship passed the wheel-over point for the inner harbour, it did not make the required turn.

Instead, it continued toward Victoria Quay, where it collided with the sail training vessel STS LEEUWIN II, which was berthed alongside. The Leeuwin sustained substantial damage, and two crew members received minor injuries. MAERSK SHEKOU later contacted wharf infrastructure and sustained minor damage.

The accident was investigated by the Australian Transport Safety Bureau under occurrence MO-2024-001. The final report was released on 3 November 2025.

The ATSB findings describe a pilotage operation in which the vessel was manned, the passage had been planned, and the Master-Pilot Exchange had taken place — yet the bridge team did not detect in time that the vessel was no longer executing the manoeuvre required.

That is what makes this case operationally important.

It is not simply a story about one missed order.

It is a story about whether Bridge Team Management was functioning when it mattered most.

STS Leeuwin II after the collision with Maersk Shekou, Fremantle, 30 August 2024. Photo: Roel Loopers / Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0.

The pilotage plan

According to the ATSB, the primary pilot commenced the Master-Pilot Exchange shortly after boarding.

The MPX included the intended passage plan from the outer pilot boarding ground to berth CT3. It contained charted courses and speeds, mooring and towing arrangements, weather information, and confirmation of the ship’s equipment status.

The plan also included wheel-over points, turn radii, and the locations where tugs were to be made fast.

The inner harbour entrance course was 083°. After the wheel-over point near South Mole, the next course into the inner harbour was approximately 040°.

The planned manoeuvre therefore required the vessel to turn to port after passing the wheel-over point.

The ATSB also noted that the plan was not marked with the abort point, although it was later reported to be about one mile before the inner harbour entrance channel.

The approach

During the inbound transit, MAERSK SHEKOU experienced strong winds and squall activity.

The ATSB summary refers to a south-westerly squall of about 50 knots in the inner harbour entry channel. The ship’s anemometer, which was set to relative wind mode, later recorded approximately 40-45 knots from the starboard quarter with heavy driving rain. In the analysis section, ATSB also refers to true wind speeds up to 43 knots during the critical squall.

The vessel entered the inner harbour entrance channel at 0609, 27 minutes before sunrise. ATSB found that this was inconsistent with Fremantle Ports’ operational parameters for large container vessels, although it did not find evidence that darkness directly affected the navigation in this instance.

At 0610:52, the vessel was heading 084°, with its bow approximately abeam North Mole. The pilot ordered 085°, which was acknowledged and actioned.

As the vessel proceeded along the channel, wind from the starboard quarter increased. The pilot ordered both stern tugs to pull back in order to reduce the vessel’s speed.

At 0613:40, when the vessel’s bow was abeam South Mole, the pilot ordered the helmsman to steer 083°. The order was repeated and correctly acknowledged.

The ATSB found that, at this stage, the pilot intended to commence the turn into the inner harbour with a port 10° helm order. The pilot later reported that the ship was faster than intended and that they planned to commence the turn before the nominated wheel-over point to maintain the desired turning arc.

However, the pilot did not advise the bridge team of this intention.

No further helm instruction or acknowledgement was recorded as the vessel approached and passed the wheel-over point.

What the investigation found

ATSB found that the resource management required of the bridge team was ineffectively implemented.

In particular, ATSB identified that the following were not effectively practised:

active monitoring of rate of turn and helm with regard to the ship’s position in the channel;

early challenge and response;

error management;

a shared mental model between all members of the team.

The report also found that the Master and chief mate had limited appreciation of the pilot’s anticipated actions.

The secondary pilot, whose role included monitoring the execution of the pilotage, was on a mobile phone call during this critical phase. The call had begun in relation to disembarkation arrangements, but included unrelated discussion. ATSB found that the phone call shifted the secondary pilot’s attention away from their monitoring role.

The fourth tug was also being made fast as the ship approached the wheel-over point. ATSB found that this increased the entire bridge team’s workload at the critical stage of the passage.

The helmsman did not promptly notify the bridge team that they were unable to maintain course and that the ship was turning to starboard despite significant port helm. ATSB did not classify that helmsman issue as a contributing factor. It classified it as an “other factor that increased risk.”

That distinction matters. The report does not make the helmsman the central cause of the collision. The contributing factors identified by ATSB sit around the missed turn order, ineffective bridge resource management, the secondary pilot’s distraction from monitoring, and the fourth tug being made fast at a critical stage.

ATSB also found that, during the inbound pilotage, wind speeds exceeded forecast conditions and the port’s operational parameters for large container vessels. The risks introduced by those changed conditions were not formally reassessed or communicated between Fremantle vessel traffic services and the pilots. ATSB did not classify the severe squall as contributory to the accident, but found that it very likely increased the pilot’s workload at the time.

Decision Window

The decision window sat between the vessel’s approach to the wheel-over point and the moment the ship’s movement toward Victoria Quay became difficult to arrest.

The turn required three things to remain aligned:

the plan discussed during the Master-Pilot Exchange;

the orders actually given on the bridge;

the ship’s real movement through the water.

The plan required the vessel to turn into the inner harbour. The order that would have initiated that turn was not given. The helmsman continued working to maintain the previously ordered course.

ATSB found that while the pilot used a combination of tugs and the main engine to turn the ship, the helmsman’s attempts to maintain the previously instructed heading prevented the turn into the inner harbour.

By the time the developing situation was being managed with engine, tugs, helm, bow thrusters and emergency action, the available margin had already reduced sharply.

The collision with STS LEEUWIN II occurred shortly afterwards.

Master’s Assessment

A compulsory pilotage port does not remove the Master from command.

It also does not turn the pilot into a passenger.

The reality is more demanding than either simplification.

The pilot brings local knowledge, port-specific experience, harbour procedures, tug-use expectations and a passage plan. The Master brings the ship: her handling characteristics, draught, windage, propulsion, steering, bridge team, limitations and operational condition.

The Master-Pilot Exchange is where those two worlds are supposed to meet.

In this case, the exchange took place. The plan existed. The wheel-over points and turn radii were marked. Tug positions were included. The intended passage was not absent from the bridge.

But a plan does not execute itself.

The Master-Pilot Exchange may establish the plan. Bridge Team Management is what keeps that plan alive after the exchange is over.

That, to me, is the centre of this case.

This was not just a missed helm order. It was not just a phone call. It was not just a helmsman maintaining the last course given. It was not just a tug being made fast late.

It was the loss of a functioning control loop on the bridge.

What was the plan? What order was actually given? What was the ship doing?

Those three questions should never separate during pilotage in confined waters.

If the plan requires a port turn, but the last acknowledged order is still to maintain 083°, the bridge team must detect the mismatch. If the pilot intends to start the turn earlier because speed is higher than intended, that change must enter the shared mental model of the bridge. If the ship’s heading, rate of turn, helm angle and visual movement do not match the intended manoeuvre, the bridge team must challenge the situation while the margin still exists.

That is Bridge Team Management. Not the presence of people. Not the completion of a form. Not polite silence around a pilot who appears to know the port.

BTM exists when every person on the bridge remains connected to the same operational reality.

In this case, the bridge was physically manned. The pilotage was compulsory. Two pilots were on board. The Master and bridge team were present. Tugs were available. The plan had been discussed.

But during the decisive seconds, the bridge team was not functioning as a monitoring system.

There is another uncomfortable layer in this case: the weather was not just background.

The vessel was entering in strong, squally conditions, before sunrise, during a manoeuvre whose safety depended on narrow margins: speed, tug availability, wind effect, visibility, timing and shared execution. Once the weather picture is put beside the missed turn, the case becomes wider than helm execution alone.

That matters operationally.

A manoeuvre may be possible in good conditions, marginal in deteriorating conditions, and still look procedurally alive because the plan has already begun. But once the environment changes beyond the assumptions behind the plan, the real question is no longer only whether the ship can still be handled. It is whether the operation has become non-routine and whether the decision to continue has been consciously remade by the people who own the risk.

In pilotage, weather is not a backdrop. It changes the control problem.

A squall increases workload, reduces visual cues, changes tug effectiveness, affects speed control, and compresses the time available for challenge. If the bridge team is already trying to reconcile plan, order and ship movement, deteriorating weather makes that control loop even less forgiving.

So the question is not simply: could the manoeuvre be done?

The better operational question is: under the actual conditions at the wheel-over point, was the manoeuvre still inside the risk envelope that made the plan safe in the first place?

This is the uncomfortable part for any Master. Under pilotage, it is easy to respect the pilot’s local knowledge so much that intervention feels premature. It is easy to watch the operation unfold and assume that the next order is coming. It is easy to believe that if something were wrong, the pilot, the second pilot, the officer, the helmsman, the tug, or VTS would say something first.

But command cannot be outsourced into that assumption.

The Master does not need to do the pilot’s job. But the Master must ensure that the ship remains inside the manoeuvre being executed. That means monitoring not only where the ship is, but whether the orders being given still match the plan and whether the ship’s movement still matches both.

There is a professional difference between interfering with a pilot and challenging a developing mismatch. Interference disrupts. Challenge restores control.

The difficulty is that the correct moment for intervention rarely announces itself cleanly. It usually appears as a small inconsistency: the turn is late, the rate of turn is not developing, the helm does not match the expected movement, the speed is higher than intended, the tug operation is still absorbing attention, the pilot has not verbalised the next step.

Individually, each item may look manageable. Together, they can become the accident sequence.

A Master’s silence in pilotage is not always wrong. Often, it is the correct professional posture. But silence must be supported by active verification. If the ship is following the plan, silence may be trust. If the ship is no longer following the plan, silence becomes something else.

In confined waters, with a large container vessel, strong wind, tugs, limited sea room and a closing berth line, the margin does not wait for certainty. It rewards early recognition.

The order was followed.

The manoeuvre was not.

What the investigation does not establish

The ATSB report does not establish that one isolated intervention by one person would necessarily have prevented the collision.

It does not prove that a single challenge by the Master, a single report by the helmsman, or a single observation by the secondary pilot would automatically have produced a safe outcome.

It also does not apportion blame or liability to any individual or organisation. The ATSB expressly states that its findings are safety findings, not findings of legal responsibility.

The report does, however, establish that several monitoring barriers were either absent, delayed or ineffective at the same time: the pilot’s intended earlier turn was not communicated to the bridge team; the required helm order was not given; the secondary pilot was distracted from the monitoring role; the bridge team did not maintain an effective shared mental model; the fourth tug was being made fast at a critical point; the helmsman did not promptly report the vessel’s unexpected steering behaviour.

The investigation therefore does not support a simple single-person explanation. It supports a bridge-team and pilotage-system explanation, while still recognising that the Master remained in command of the vessel.

What changed afterwards

Following the occurrence, Fremantle Ports took several actions. These included updating procedures to clarify daylight entry requirements for large container vessels turning on arrival, progressing passage monitoring and auditing software to assist with identifying non-compliances, updating tug-related procedures, and improving weather monitoring — including squall alerts from Fremantle Ports’ weather service provider and proposed additional wind monitoring equipment in port waters. Fremantle Ports also focused training for vessel traffic service operators in monitoring and challenge-and-response activity.

Fremantle Pilots also took proactive safety action: large container vessel procedures were updated to include the fourth tug, procedures were reiterated to pilots with specific reference to mobile phone use, wheel-over point, speed management, tug placement and daylight definition, and the Maersk Shekou event was added to emergency simulation training.

Those changes are important because they point to the same operational lesson: pilotage safety depends not only on the plan, but on the system that keeps checking whether the plan is still being executed.

Damaged Leeuwin II without masts, Fremantle Harbour, November 2024. Photo: Calistemon / Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0.

And if the Master carries ultimate responsibility even under compulsory pilotage, at what point does his silence become his decision?

Vessel particulars

MAERSK SHEKOU - Container ship; Flag: Singapore; IMO: 9466984; LOA: 333 m; Breadth: 43.20 m; Deadweight: 108,622 t; Capacity: 8,814 TEU; Declared draught on arrival: 13.3 m; Propulsion: single fixed-pitch propeller, Doosan-MAN B&W two-stroke main engine; Operator: Maersk A/S; Manager: V.Ships (Hamburg) GmbH & Co. KG

STS LEEUWIN II - Sail training ship; Flag: Australia; IMO: 8510855

Sources

Australian Transport Safety Bureau, MO-2024-001 — Collision between container ship Maersk Shekou and tall ship STS Leeuwin II, Fremantle, Western Australia, on 30 August 2024, final report released 3 November 2025.

Australian Transport Safety Bureau, MO-2024-001 Interim Report, released 17 April 2025.

Fremantle Ports and Fremantle Pilots safety actions as recorded in ATSB MO-2024-001.

---

# Ordinul a fost executat. Manevra, nu.

MARITIME — Jurnalul unui comandant | LOG 012

O analiză operațională bazată pe dovezi, realizată de Cristian I. Cioban\
Comandant de cursă lungă | Fondator, AICC Maritime Consulting

În dimineața zilei de 30 august 2024, portcontainerul MAERSK SHEKOU, sub pavilion Singapore, a intrat în portul Fremantle, Australia de Vest, în regim de pilotaj obligatoriu.

La bord se aflau doi piloți portuari. Comandantul și echipa de pe puntea de comandă erau prezenți. Nava beneficia de asistența remorcherelor. Se îndrepta spre bazinul portuar interior, traversând canalul de intrare în condiții meteorologice în deteriorare, cu vijelii care afectau apropierea.

Când nava a trecut de punctul de începere a girației (wheel-over point) pentru intrarea în bazinul interior, nu a executat schimbarea de drum necesară.

În schimb, și-a continuat deplasarea către Victoria Quay, unde a intrat în coliziune cu velierul-școală STS LEEUWIN II, aflat la dană.

Velierul a suferit avarii importante, iar doi membri ai echipajului au fost răniți ușor. Ulterior, MAERSK SHEKOU a intrat în contact cu infrastructura cheului, suferind avarii minore.

Accidentul a fost investigat de Australian Transport Safety Bureau (ATSB), sub numărul MO-2024-001. Raportul final a fost publicat la 3 noiembrie 2025.

Constatările ATSB descriu o operațiune de pilotaj în care personalul necesar se afla pe punte, trecerea fusese planificată, iar schimbul de informații dintre comandant și pilot (Master–Pilot Exchange) avusese loc. Cu toate acestea, echipa de pe punte nu a identificat la timp faptul că nava nu mai executa manevra prevăzută.

Acesta este motivul pentru care cazul are o importanță operațională deosebită.

Nu este doar povestea unui ordin omis.

Este povestea modului în care managementul echipei de pe puntea de comandă (Bridge Team Management — BTM) a funcționat — sau nu — în momentul în care conta cel mai mult.

## Planul de pilotaj

Potrivit ATSB, pilotul principal a început schimbul de informații cu comandantul la scurt timp după îmbarcare.

Schimbul de informații (MPX) a inclus planul de trecere prevăzut, de la zona exterioară de îmbarcare a pilotului până la dana CT3.

Planul conținea drumurile și vitezele trasate pe hartă, aranjamentele de acostare și remorcare, informațiile meteorologice și confirmarea stării echipamentelor navei.

De asemenea, includea punctele de începere a girațiilor, razele de girație și pozițiile în care remorcherele urmau să fie legate la navă.

Drumul de intrare în canalul bazinului interior era de 083°. După punctul de începere a girației din apropierea digului South Mole, următorul drum, către bazinul interior, era de aproximativ 040°.

Prin urmare, manevra planificată presupunea o girație la babord după trecerea punctului stabilit.

ATSB a observat și că punctul de abandonare a manevrei (abort point) nu era marcat pe plan, deși ulterior s-a raportat că acesta se afla la aproximativ o milă înaintea canalului de intrare în bazinul interior.

## Apropierea

În timpul intrării în port, MAERSK SHEKOU a întâlnit vânturi puternice și vijelii.

Rezumatul ATSB menționează o vijelie din sud-vest, cu vânt de aproximativ 50 de noduri în canalul de intrare în bazinul interior.

Anemometrul navei, setat pentru afișarea vântului relativ, a înregistrat ulterior aproximativ 40–45 de noduri din sectorul pupa tribord, însoțite de ploaie torențială.

În secțiunea de analiză, ATSB menționează și viteze ale vântului real de până la 43 de noduri în timpul vijeliei critice.

Nava a intrat în canalul de acces către bazinul interior la ora 06:09, cu 27 de minute înainte de răsăritul soarelui.

ATSB a constatat că această intrare nu respecta parametrii operaționali stabiliți de Fremantle Ports pentru portcontainerele mari, deși nu a identificat dovezi că întunericul ar fi afectat direct navigația în acest caz.

La ora 06:10:52, nava avea capul la 084°, iar prova se afla aproximativ la travers de North Mole.

Pilotul a ordonat drumul 085°, ordin care a fost confirmat și executat.

Pe măsură ce nava avansa prin canal, vântul din sectorul pupa tribord s-a intensificat.

Pilotul a ordonat ambelor remorchere de la pupa să tragă înapoi, pentru a reduce viteza navei.

La ora 06:13:40, când prova navei se afla la travers de South Mole, pilotul i-a ordonat timonierului să mențină drumul 083°.

Ordinul a fost repetat și confirmat corect.

ATSB a constatat că, în acel moment, pilotul intenționa să înceapă girația către bazinul interior printr-un ordin de cârmă 10° babord.

Ulterior, pilotul a declarat că nava avea o viteză mai mare decât cea intenționată și că plănuia să înceapă girația înainte de punctul stabilit, pentru a menține arcul de girație dorit.

Însă pilotul nu a comunicat această intenție echipei de pe puntea de comandă.

Pe măsură ce nava s-a apropiat și a trecut de punctul de începere a girației, nu a mai fost înregistrat niciun alt ordin de cârmă și nicio confirmare a unui asemenea ordin.

## Ce a constatat investigația

ATSB a stabilit că managementul resurselor echipei de pe puntea de comandă nu a fost implementat eficient.

În special, ATSB a identificat deficiențe în aplicarea următoarelor practici:

- monitorizarea activă a vitezei de girație și a unghiului cârmei în raport cu poziția navei în canal;
- semnalarea timpurie a abaterilor și răspunsul la acestea;
- gestionarea erorilor;
- menținerea unei reprezentări mentale comune a situației între toți membrii echipei.

Raportul a constatat, de asemenea, că atât comandantul, cât și ofițerul secund aveau o înțelegere limitată a acțiunilor pe care pilotul intenționa să le întreprindă.

Pilotul secundar, ale cărui atribuții includeau monitorizarea executării pilotajului, se afla într-o convorbire telefonică în această etapă critică.

Convorbirea începuse în legătură cu aranjamentele pentru debarcarea piloților, dar a inclus și discuții fără legătură cu operațiunea.

ATSB a constatat că apelul telefonic a distras atenția pilotului secundar de la rolul său de monitorizare.

În același timp, al patrulea remorcher era legat la navă în timp ce aceasta se apropia de punctul de începere a girației.

ATSB a constatat că această operațiune a crescut volumul de muncă al întregii echipe de pe punte într-o etapă critică a trecerii.

Timonierul nu a informat prompt echipa de pe punte că nu reușea să mențină drumul ordonat și că nava gira la tribord, în pofida aplicării unui unghi semnificativ de cârmă la babord.

ATSB nu a clasificat această problemă legată de timonier drept factor contributiv. A încadrat-o în categoria „altor factori care au crescut riscul”.

Această distincție este importantă.

Raportul nu îl prezintă pe timonier drept cauza principală a coliziunii.

Factorii contributivi identificați de ATSB se concentrează asupra ordinului de girație omis, managementului ineficient al resurselor de pe punte, distragerii pilotului secundar de la monitorizare și legării celui de-al patrulea remorcher într-un moment critic.

ATSB a mai constatat că, în timpul pilotajului de intrare, vitezele vântului au depășit condițiile prognozate și parametrii operaționali ai portului pentru portcontainerele mari.

Riscurile introduse de aceste condiții modificate nu au fost reevaluate formal și nici comunicate între serviciile de trafic maritim Fremantle și piloți.

ATSB nu a clasificat vijelia severă drept factor contributiv la accident, dar a constatat că aceasta a crescut foarte probabil volumul de muncă al pilotului în acel moment.

## Fereastra deciziei

Momentul critic pentru luarea unei decizii s-a situat între apropierea navei de punctul de începere a girației și momentul în care deplasarea către Victoria Quay a devenit dificil de oprit.

Executarea girației necesita menținerea concordanței între trei elemente:

- planul discutat în cadrul schimbului de informații dintre comandant și pilot;
- ordinele efectiv transmise pe puntea de comandă;
- mișcarea reală a navei prin apă.

Planul prevedea girația navei către bazinul interior.

Ordinul care ar fi trebuit să inițieze această girație nu a fost transmis.

Timonierul a continuat să încerce menținerea drumului ordonat anterior.

ATSB a constatat că, în timp ce pilotul folosea o combinație de remorchere și motorul principal pentru a gira nava, încercările timonierului de a menține capul ordonat anterior au împiedicat girația către bazinul interior.

În momentul în care situația în curs de dezvoltare era gestionată prin utilizarea motorului, remorcherelor, cârmei, propulsoarelor transversale din prova și a măsurilor de urgență, marja disponibilă pentru redresarea situației se redusese deja drastic.

Coliziunea cu STS LEEUWIN II s-a produs la scurt timp după aceea.

## Evaluarea comandantului

Pilotajul obligatoriu nu îl înlătură pe comandant de la comanda navei.

Dar nici nu transformă pilotul într-un simplu pasager.

Realitatea este mai complexă decât oricare dintre aceste simplificări.

Pilotul aduce cunoașterea condițiilor locale, experiența specifică portului, procedurile portuare, cerințele privind utilizarea remorcherelor și un plan de trecere.

Comandantul aduce cunoașterea navei: caracteristicile sale de manevră, pescajul, suprafața velică expusă vântului, propulsia, instalația de guvernare, echipa de pe punte, limitările și starea operațională.

Schimbul de informații dintre comandant și pilot este momentul în care aceste două domenii de cunoaștere trebuie să se întâlnească.

În acest caz, schimbul de informații a avut loc.

Planul exista.

Punctele de începere a girațiilor și razele de girație erau marcate.

Pozițiile remorcherelor erau incluse.

Planul de trecere nu lipsea de pe puntea de comandă.

Dar un plan nu se execută singur.

Schimbul de informații dintre comandant și pilot poate stabili planul.

Managementul echipei de pe puntea de comandă este cel care menține acel plan activ după încheierea schimbului de informații.

Pentru mine, acesta este elementul central al cazului.

Nu a fost doar un ordin de cârmă omis.

Nu a fost doar o convorbire telefonică.

Nu a fost doar un timonier care menținea ultimul drum ordonat.

Nu a fost doar un remorcher legat târziu la navă.

A fost pierderea unei bucle funcționale de control pe puntea de comandă.

Care era planul?

Ce ordin fusese efectiv transmis?

Ce făcea nava în realitate?

Aceste trei întrebări nu ar trebui să se separe niciodată în timpul pilotajului în ape restrânse.

Dacă planul cere o girație la babord, dar ultimul ordin confirmat este încă menținerea drumului 083°, echipa de pe punte trebuie să identifice neconcordanța.

Dacă pilotul intenționează să înceapă girația mai devreme deoarece viteza este mai mare decât cea planificată, această modificare trebuie să devină parte din înțelegerea comună a situației de către echipă.

Dacă direcția provei, viteza de girație, unghiul cârmei și mișcarea vizibilă a navei nu corespund manevrei intenționate, echipa trebuie să semnaleze abaterea cât timp mai există marjă de intervenție.

Acesta este managementul echipei de pe puntea de comandă.

Nu simpla prezență a oamenilor.

Nu completarea unui formular.

Nu tăcerea politicoasă în prezența unui pilot care pare să cunoască portul.

BTM există atunci când fiecare persoană de pe punte rămâne conectată la aceeași realitate operațională.

În acest caz, puntea era efectiv încadrată cu personal.

Pilotajul era obligatoriu.

La bord se aflau doi piloți.

Comandantul și echipa de pe punte erau prezenți.

Remorcherele erau disponibile.

Planul fusese discutat.

Dar, în secundele decisive, echipa de pe punte nu funcționa ca un sistem de monitorizare.

Există încă un aspect incomod al acestui caz: vremea nu era doar un element de fundal.

Nava intra în port în condiții de vânt puternic și vijelii, înainte de răsăritul soarelui, în timpul unei manevre a cărei siguranță depindea de marje restrânse: viteză, disponibilitatea remorcherelor, efectul vântului, vizibilitate, sincronizare și executare coordonată.

Privind condițiile meteorologice împreună cu girația omisă, cazul devine mai complex decât simpla executare a ordinelor de cârmă.

Acest lucru are importanță operațională.

O manevră poate fi realizabilă în condiții bune, poate deveni marginală în condiții de deteriorare a vremii și poate continua să pară acceptabilă procedural doar pentru că planul a fost deja pus în aplicare.

Dar, odată ce mediul operațional se modifică dincolo de ipotezele pe care s-a bazat planul, adevărata întrebare nu mai este doar dacă nava poate fi încă manevrată.

Întrebarea este dacă operațiunea a devenit una neobișnuită și dacă decizia de continuare a fost reevaluată în mod conștient de persoanele responsabile pentru risc.

În timpul pilotajului, vremea nu este un simplu decor.

Ea modifică problema controlului.

O vijelie crește volumul de muncă, reduce reperele vizuale, modifică eficiența remorcherelor, afectează controlul vitezei și scurtează timpul disponibil pentru semnalarea abaterilor.

Dacă echipa de pe punte încearcă deja să mențină concordanța dintre plan, ordine și mișcarea navei, deteriorarea vremii face ca această buclă de control să tolereze și mai puțin erorile.

Prin urmare, întrebarea nu este doar: putea fi executată manevra?

Întrebarea operațională mai relevantă este: în condițiile reale existente la punctul de începere a girației, manevra se mai încadra în limitele de risc care făcuseră planul acceptabil inițial?

Aceasta este partea dificilă pentru orice comandant.

În timpul pilotajului, este ușor să respecți atât de mult cunoașterea locală a pilotului, încât intervenția să pară prematură.

Este ușor să urmărești desfășurarea operațiunii și să presupui că următorul ordin urmează să fie transmis.

Este ușor să crezi că, dacă ceva ar fi în neregulă, pilotul, al doilea pilot, ofițerul, timonierul, remorcherul sau VTS ar semnala primul problema.

Dar exercitarea comenzii nu poate fi transferată unei asemenea presupuneri.

Comandantul nu trebuie să facă munca pilotului.

Dar trebuie să se asigure că nava continuă să execute manevra prevăzută.

Aceasta înseamnă monitorizarea nu doar a poziției navei, ci și a concordanței dintre ordinele transmise și plan, precum și dintre mișcarea navei și ambele.

Există o diferență profesională între a interveni nejustificat în activitatea pilotului și a semnala o neconcordanță care începe să se dezvolte.

Intervenția nejustificată perturbă.

Semnalarea unei abateri restabilește controlul.

Dificultatea constă în faptul că momentul corect al intervenției rareori este evident.

De obicei, el apare sub forma unei mici neconcordanțe: girația întârzie, viteza de girație nu se dezvoltă, unghiul cârmei nu corespunde mișcării așteptate, viteza este mai mare decât cea planificată, operațiunea de legare a remorcherului continuă să consume atenția echipei, pilotul nu a verbalizat următoarea etapă.

Privit separat, fiecare element poate părea gestionabil.

Împreună, ele pot deveni succesiunea evenimentelor care conduce la accident.

Tăcerea comandantului în timpul pilotajului nu este întotdeauna greșită.

Adesea, este atitudinea profesională corectă.

Dar tăcerea trebuie susținută de verificare activă.

Dacă nava urmează planul, tăcerea poate însemna încredere.

Dacă nava nu mai urmează planul, tăcerea capătă o altă semnificație.

În ape restrânse, cu un portcontainer mare, vânt puternic, remorchere, spațiu limitat de manevră și o linie a cheului de care nava se apropie, marja de siguranță nu așteaptă certitudinea.

Recunoașterea timpurie a abaterii este cea care contează.

Ordinul a fost executat.

Manevra, nu.

## Ce nu stabilește investigația

Raportul ATSB nu stabilește că o singură intervenție izolată a unei persoane ar fi prevenit în mod necesar coliziunea.

Nu demonstrează că o singură observație a comandantului, un singur raport al timonierului sau o singură constatare a pilotului secundar ar fi condus automat la un rezultat sigur.

De asemenea, nu atribuie vinovăția sau răspunderea juridică vreunei persoane sau organizații.

ATSB precizează explicit că propriile constatări sunt constatări de siguranță, nu concluzii privind responsabilitatea juridică.

Raportul stabilește însă că mai multe bariere de monitorizare au fost simultan absente, întârziate sau ineficiente:

- intenția pilotului de a începe girația mai devreme nu a fost comunicată echipei de pe punte;
- ordinul de cârmă necesar nu a fost transmis;
- pilotul secundar a fost distras de la atribuțiile sale de monitorizare;
- echipa de pe punte nu a menținut o înțelegere comună și eficientă a situației;
- al patrulea remorcher era legat la navă într-un moment critic;
- timonierul nu a raportat prompt comportamentul neașteptat al navei la guvernare.

Prin urmare, investigația nu susține o explicație simplă, centrată pe o singură persoană.

Ea susține o explicație bazată pe funcționarea echipei de pe puntea de comandă și a sistemului de pilotaj, recunoscând totodată că responsabilitatea comenzii navei a rămas la comandant.

## Ce s-a schimbat ulterior

În urma accidentului, Fremantle Ports a adoptat mai multe măsuri.

Acestea au inclus actualizarea procedurilor pentru clarificarea cerințelor privind intrarea pe timp de zi a portcontainerelor mari care trebuie să execute o girație la sosire, dezvoltarea unor aplicații software pentru monitorizarea și auditarea trecerilor, în vederea identificării neconformităților, actualizarea procedurilor referitoare la remorchere și îmbunătățirea monitorizării meteorologice.

Măsurile privind vremea au inclus alerte de vijelie furnizate de prestatorul serviciilor meteorologice al Fremantle Ports și propunerea instalării unor echipamente suplimentare de monitorizare a vântului în apele portuare.

Fremantle Ports a acordat, de asemenea, o atenție sporită instruirii operatorilor serviciului de trafic maritim în domeniul monitorizării și al practicilor de semnalare a abaterilor și răspuns la acestea.

Fremantle Pilots a adoptat, la rândul său, măsuri proactive de siguranță.

Procedurile pentru portcontainerele mari au fost actualizate pentru a include al patrulea remorcher.

Procedurile au fost reamintite piloților, cu referiri explicite la utilizarea telefoanelor mobile, punctele de începere a girațiilor, gestionarea vitezei, poziționarea remorcherelor și definiția navigației pe timp de zi.

Accidentul MAERSK SHEKOU a fost introdus și în programul de instruire prin simularea situațiilor de urgență.

Aceste schimbări sunt importante deoarece indică aceeași lecție operațională:

Siguranța pilotajului nu depinde doar de existența unui plan, ci și de sistemul care verifică permanent dacă acel plan continuă să fie executat.

Iar dacă responsabilitatea finală rămâne la comandant chiar și în timpul pilotajului obligatoriu, în ce moment tăcerea sa devine propria lui decizie?

## Datele navelor

MAERSK SHEKOU

- Tip: portcontainer
- Pavilion: Singapore
- Număr IMO: 9466984
- Lungime maximă (LOA): 333 m
- Lățime: 43,20 m
- Deadweight: 108.622 t
- Capacitate: 8.814 TEU
- Pescaj declarat la sosire: 13,3 m
- Propulsie: o singură elice cu pas fix, motor principal Doosan-MAN B&W în doi timpi
- Operator: Maersk A/S
- Manager: V.Ships (Hamburg) GmbH & Co. KG

STS LEEUWIN II

- Tip: velier-școală
- Pavilion: Australia
- Număr IMO: 8510855

## Surse

- Australian Transport Safety Bureau, MO-2024-001 — Collision between container ship Maersk Shekou and tall ship STS Leeuwin II, Fremantle, Western Australia, on 30 August 2024, raport final publicat la 3 noiembrie 2025.
- Australian Transport Safety Bureau, MO-2024-001 — Raport interimar, publicat la 17 aprilie 2025.
- Măsurile de siguranță adoptate de Fremantle Ports și Fremantle Pilots, consemnate în raportul ATSB MO-2024-001.